O relatório final do Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) concluiu que o acidente com o avião da Voepass, em 9 de agosto de 2024, foi resultado de uma sucessão de falhas da empresa, da tripulação e da Anac (Agência Nacional de Aviação Civil).
Segundo a investigação, a aeronave não deveria sequer ter decolado nas condições em que foi liberada para o voo, pois operava com o sistema Airframe De-Icing, responsável pela proteção contra o acúmulo de gelo, inoperante.
O ATR-72 de matrícula PS-VPB fazia o voo entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP) quando encontrou condições severas de formação de gelo durante o cruzeiro.
O gelo acumulado nas superfícies críticas da aeronave degradou o desempenho do avião, provocando perda de velocidade, estol aerodinâmico, perda de controle e, posteriormente, a queda em uma área residencial de Vinhedo (SP). Os 58 passageiros e os quatro tripulantes morreram.
Desacordo com requisitos
A comissão de investigação concluiu que a decolagem ocorreu em desacordo com os requisitos operacionais, uma vez que o sistema de proteção pneumática contra gelo estava indisponível.
Nessas circunstâncias, caso houvesse possibilidade de ingresso em condições de formação de gelo, a aeronave não deveria ter sido despachada para o voo. A investigação apontou que, mesmo diante da pane conhecida, a empresa autorizou a operação.
Os erros da tripulação
Além da falha no despacho da aeronave, o relatório identificou erros da tripulação durante o voo. Segundo o Cenipa, os pilotos demoraram a reconhecer a gravidade da degradação de desempenho provocada pelo gelo e não executaram, em tempo oportuno, os procedimentos previstos pelo fabricante para abandonar a área de formação severa de gelo e manter a velocidade mínima de segurança.
O documento ressalta, contudo, que ambos estavam regularmente habilitados e haviam recebido treinamento específico para operações em condições de gelo e recuperação de perda de controle.
A investigação também encontrou problemas estruturais na cultura de segurança operacional da Voepass. A análise de mais de 1.200 voos da aeronave revelou que situações semelhantes já haviam ocorrido anteriormente, com registros recorrentes de degradação de desempenho, falhas no sistema de degelo, múltiplos reinícios do sistema Airframe De-Icing e alertas ignorados pelas tripulações.
O que diz a Anac
Em nota enviada à CNN Brasil, a Anac (Agência Nacional de Aviação Civil) informou que iniciará a etapa de análise técnica detalhada das conclusões apontadas e das recomendações relacionadas às competências da Anac.
“As investigações conduzidas pelo Cenipa têm caráter exclusivamente preventivo e não se destinam à atribuição de culpa ou responsabilização, mas à identificação de fatores que contribuíram para o acidente e de recomendações para aprimorar o sistema de segurança operacional da aviação civil”, diz a nota.
Voepass não adotou medidas efetivas
Segundo o relatório, a empresa não adotou medidas efetivas para tratar esses eventos, permitindo a normalização de desvios operacionais e reduzindo a percepção de risco entre pilotos e gestores.
Em relação à Anac, o relatório aponta falhas na supervisão regulatória. Embora a agência realizasse ações de fiscalização na empresa antes do acidente, o documento identificou oportunidades de aprimoramento na vigilância da segurança operacional e destacou mudanças adotadas apenas após a tragédia, como a ampliação da obrigatoriedade do Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV) para todas as aeronaves ATR operadas sob o RBAC 121 e o reforço das fiscalizações presenciais.
Depois do acidente, a Anac impôs restrições operacionais à companhia e, em 2025, cassou definitivamente seus certificados de operação e manutenção.
O relatório também registra que fabricantes e autoridades adotaram providências após o acidente. Entre elas estão a atualização do software de monitoramento de desempenho da aeronave (APM), estudos sobre treinamento de recuperação de perda de controle (UPRT), mudanças regulatórias e recomendações para fortalecer o monitoramento de dados de voo e evitar que situações semelhantes voltem a ocorrer.